Медикаментозное лечение нарушений эякуляции

лечение нарушений эякуляцииСреди различных видов лечения для нарушений эякуляции фармакологическое лечение является наименее инвазивным выбором. В этом систематическом обзоре обсуждено медикаментозное лечение для ретроградной эякуляции ( RE) и анэякуляции (AE), оцениваемое по изучению 36 пациентов с RE и 40 с AE. В добавлении, 4 статьи, в которых рассмотрено влияние массажа простаты у пациентов с анэякуляцией. Качество спермы у этих пациентов часто снижено. У пациентов с RE проводилась дифференциальная диагностика возможных смежных диагнозов, и сравнивались эффекты и различия при применении эфедрина, имипрамина, хлорфенирамина+фенилпропаноламина, которые существенно различались в сравнении с другими видами лечения. Относительно пациентов с АЕ, альфа-агонисты были значительно ниже по эффекту сравнительно с парасимпатолитиками. Внутри альфа-агонистов показано существенно лучшее преимущество милодрина над имипрамином, псевдоэфедрином и эфедрином, тогда как другие виды лечения имели не столь существенные различия. В итоге, медикаментозное лечение RE предлагает реальный шанс получения результата естественным путем и должно быть лечением первого выбора, в контраст, при АЕ, оно не может быть рекомендовано как средство первого выбора, так как показывает сравнительно низкий общий успех, чем методы электровибростимуляции (EVS) и электроэякуляции (ЕЕ).

Физиология.

Начальная стимуляция симпатических нервов начинается от симпатических мотонейронов сегментов Т12(11)- L3, которая способствует эмиссии семенной жидкости в заднюю уретру. Вслед за этим одновременно происходит сокращение задней уретры и закрытие шейки мочевого пузыря, сокращение бульбо — и исшиокавернозных мышц, происходящее под влиянием парасимпатических нервов, идущих от S2-S4, что ведет к антеградной эякуляции через уретральный меатус (Herschlag et al.,1991). Недостаточность на первоначальном этапе ведет к анэякуляции (АЕ), которая определяется как тотальное отсутствие эмиссии семенной жидкости в заднюю уретру. Недостаточность двух поздних этапов ведет к ретроградной эякуляции (RE), которая определяется как выброс семени из задней уретры в мочевой пузырь. RE может проявляться как полная ( нет антеградного выброса вообще), или неполная (только минимальная антеградная эмиссия).   Диагностический ключ к АЕ – полное отсутствие антеградной эякуляции в сочетании с невязким, фруктозо-негативным и сперм-негативным посторгазмическим анализом мочи (Murphy&Lipshultz, 1987).

Диагностические критерии к RE включают отсутствие или интермиттирующую эмиссию эякулята, оргазм без эякуляции, сохранение способности к опорожнению мочевого пузыря в течение эрекции и присутствие сперматозоидов и фруктозы в посткоитальных образцах мочи. При отсутствии антеградной эякуляции RE является наиболее частым случаем эякуляторной дисфункции и по расчетам занимает 0,3 – 2 % мужского бесплодия (Vernon et al.,1988;Yavetz et al., 1994). Наиболее распространенными причинами RE у пациентов с инфертильностью являются: ретроперитонеальная лимфаденэктомия в анамнезе (RLND), сахарный диабет, хирургические вмешательства в области шейки мочевого пузыря, трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и идиопатическая RE (неидентифицированные случаи эякуляторной дисфункции), которые вместе составляют более 80 % всех пациентов с RE (Kamischke&Nieschlag, 1999). Повреждения (травмы) позвоночника являются наиболее распространенным диагнозом у пациентов с АЕ при среднем возрасте до 30 лет (Young et al., 1984) и в расчете до 86 % случаев по сообщениям авторов (Kamischke&Nieschlag, 1999).   Дифференциальная диагностика RE и АЕ проводится между задержанной эякуляцией и первичной аноргазмией. Различные варианты медикаментозного лечения предложены для лечения инфертильности при АЕ и RE.   Этот новый систематический обзор фокусируется на текущем положении в медикаментозном лечении АЕ и RE и ставит цели поиска ответов на следующие вопросы :

  1. Сколько мужчин с АЕ/ RE могут иметь антеградную эякуляцию после фармакологического вмешательства или массажа простаты и какова вероятность при этом наступления беременности?
  2. Какое качество спермы, полученное после фармакологического лечения АЕ/ RE?
  3. Какое качество спермы, полученное в образцах мочи при RE?
  4. Какие спонтанные или вспомогательные репродуктивные технологии ( ART) для достижения фертильности и возможного наступления беременности у пациентов с RE и АЕ после фармакологического лечения или массажа простаты ?

 Пациенты.

Обзор посвящен пациентам с RE и АЕ, которые были пролечены фармакологчески. В добавление, как неинвазивный способ изучалось привлечение массажа простаты для лечения и оценка вспомогательных репродуктивных технологий и спонтанного наступления беременностей в ситуациях, связанных с RE и АЕ. Не были включены пациенты с обструкцией семенных путей или врожденным отсутствием семявыносящего протока, подвергшиеся хирургическому реконструктивному лечению на семенных путях, электровибростимуляции и электроэякуляции, не изучались результаты обнаружения и концентрации сперматозоидов из мочи у пациентов с RE. Всего проанализировано 205 пациентов с RE и 560 пациентов с АЕ по 76 статьям, относящимся к этой теме.

Медикаментозное лечение для ретроградной эякуляции.

Лекарствами, используемыми для медикаментозного лечения RE, являются альфа-агонисты или антихолинергические и антигистаминные препараты, которые увеличивают симпатический или уменьшают парасимпатический тонус мочевого пузыря. Наиболее часто используемыми препаратами являются: имипрамин (Тофранил, Мелипрамин), милодрин (Гутрон), хлорфенирамин-фенилпропаноламин (Орнад) или бромфенирамин (Диаметон). Частыми побочными эффектами при применяемых дозах – это различной степени головокружение, нарушение сна, слабость, усталость, сухость во рту, тошнота или рвота.

 Медикаментозное лечение для анэякуляции.

Для пациентов, страдающих АЕ, но без повреждений спинного мозга, лекарственная терапия велась почти исключительно альфа-агонистами (имипрамин, эфедрин, псевдоэфедрин). Только один автор проводил лечение одного спинального больного, причем безуспешно, при помощи альфа-агонистов ( Levine&Fakouri, 1998). В контраст, парасимпатомиметики (антагонисты ацетилхолина), такие как физостигмин, неостигмин, почти эксклюзивно использовались у пациентов с анэякуляцией, последовавшей после травмы спинного мозга, и только один пациент с идиопатической АЕ был пролечен физостигмином (Vanderschueren et al., 1998). Частые побочные эффекты после приема альфа-агонистов были сравнимы с таковыми при лечении RE. Для лечения АЕ, вызванной спинномозговой травмой, на ранних стадиях использовались интратекальные введения неостигмина. Вследствие некоторых побочных эффектов (включая смерть одного из пациентов), и так как физостигмин может проникать через гематоэнцефалический барьер и может назначаться подкожно, неостигмин был оставлен. Тем не менее, в стандартных дозах физостигмин также имеет потенцирующий эффект для возникновения ряда вегетативных дисрефлексий у мужчин с повреждениями выше TVI (Linsenmeyer&Perkash,1991), включающих тошноту, рвоту, абдоминальный дискомфорт, диарею, ортостатическую гипотензию в течение часа после эякуляции. Превентивное назначение N-бутилгиоцин бромида, ингибитора периферической парасимпатической нервной системы, или метоклопрамида, или атропина за 10-30 минут до лечения парасимпатомиметиками, уменьшает их неблагоприятные эффекты, благоприятствуя центральному действию физостигмина, и таким образом может быть рекомендовано (Jesionovska&Hemmings, 1991). В метаанализе проведенных исследований, милодрин (Гутрон) показал существенно лучшие результаты, чем имипрамин, псевдоэфедрин, эфедрин, тогда как по другим видам лечения не было существенных различий. Не было существенных различий при успешном лечении физостигмином или неостигмином. Не было обнаружено различий между ответом на альфа-агонисты в зависимости от диагнозов (RNLA-17 %, идиопатическая АЕ-0 %, диабет-1 %, другие-5 %). У спинальных пациентов, пролеченных парасимпатомиметиками, не было различий в ответе на лечение с пациентами, имеющими повреждение от Т11 и выше (175 пациентов, 88 респондентов) и ниже Т11 (30 пациентов, 18 респондентов). Что касается беременностей, наступивших спонтанно или при помощи ВРТ, новых работ не было добавлено, и, тем не менее, авторы указывают на свою предшествующую публикацию (Kamischke&Nieschlag,1999).

 Массаж простаты для лечения АЕ.

Представлены результаты лечения пациентов для получения сперматозоидов, при этом не было зарегистрировано побочных эффектов. У 10 пациентов, у которых успешно проводился массаж простаты, в 55 циклах IVF не наступила беременность. Тем не менее у 13 пациентов, которым, в общем, проведено 27 циклов ИКСИ, наступило 10 беременностей, закончившихся рождением 14 живых детей (одна тройня, две двойни, один выкидыш). Было проведено еще одно дополнительное исследование по изучению характеристик спермы и потенциала фертильности в образцах спермы, полученных путем ночных поллюций у мужчин с психогенной АЕ (Hovav et al., 1994) . У четырех из шести пациентов сперма была получена таким способом и впоследствии использована для ВРТ, что привело к одной беременности после внутриматочной инсеминации. Методологический анализ качества этих исследований оставляет неудовлетворенность как неконтролируемых клинических испытаний; сравнение эффективности различных лекарств и режимов было полезно, включая исследования по наступлению беременности и по мужской инфертильности.

Лечение RE.

Сравнительно с электровибростимуляцией, получением спермы из мочи и хирургическим способом, медикаментозное лечение RE наименее инвазивный метод. Добавим, что оно предлагает пациенту возможность получения естественного результата, и следует быть определено как терапия первого выбора. По данным литературы, 264 пациента были пролечены альфа-агонистами, антихолинергическими и антигистаминными препаратами. У 133 (50 %) из них лечение способствовало достижению антеградной эякуляции и 95 пациентов с желанием наступления беременности, у 32 была достигнута спонтанная беременность. Наиболее используемым препаратам был имипрамин (46 % для снижения RE) и в 80 % случаев, где выражалось желание беременности. Так как на имипрамине было достигнуто до 94 % спонтанных беременностей, и смежные диагнозы не имели большого влияния на успех терапии, доза 25-75 мг/сут имипрамина должна применяться в первую очередь для пациентов с RE. Хотя незначительно отличие от других средств, но 50 мг/сут хлорфенирамина+фенилпропаноламина под коммерческим названием Орнад – 79 % успешного результата у 14 пациентов, и 5-40 мг i.v. милодрина (53 % успеха у 40 пациентов), являются средствами второго выбора. В контраст, хотя эфедрин широко используется, он не является препаратом выбора, вследствие относительно низкого ответа (20 %), что существенно ниже имипрамина и орнада. Тем не менее нужны доказательные дополнительные сравнительные контролируемые исследования для подтверждения этих данных. Если медикаментозное лечение RE терпит неудачу, следующим выбором будет использование электровибростимуляции (EVS), и получение спермы из посткоитальной мочи методом электроэякуляции (EE) , требующее общей анестезии и хирургического получения спермы, не является приемлемым для большинства пациентов. В случаях, где в результате лечения эякулят низкого качества, процедуру ИКСИ следует определить как метод выбора ВРТ, так как она наиболее показана в большинстве случаев мужской инфертильности.

 Лечение АЕ.

  • Медикаментозное лечение АЕ разделяется в зависимости от причин , ее вызывающих. У пациентов без повреждений спинного мозга, альфа-агонисты могут использоваться в качестве первого выбора, так как только они могут быть предложены как шанс для получения эякулята естественным путем. Тем не менее, сравнивая пациентов с RE (50 % успешных результатов), общий успех альфа-агонистов для индуцирования антеградной эякуляции вообщем не показателен (12 % от общего успешного результата), что может быть объяснено рядом серьезных нарушений в системе эякуляции. Так только две спонтанные беременности наступили после терапии партнеров альфа-агонистами (Goldwasser et al., 1983;Schill, 1990). Наиболее часто используемым препаратом был имипрамин (38 %) пациентов. Сравнительно с ситуацией при лечении RE, для лечения АЕ он не является препаратом выбора, так как значительно уступает милодрину. К тому же общий результат милодрина значительно лучше (61 %) чем у эфедрина и псевдоэфедрина, и следует быть принят как первый выбор у пациентов с АЕ без спинальных повреждений. Хотя общие результаты лечения являются удовлетворительными, пропорция пациентов с антеградной эякуляцией после лечения милодрином остается низкой (18 %). Если нет антеградной или ретроградной эякуляции после лечения милодрином у пациентов без повреждения спинного мозга, эякуляция может быть достигнута массажем простаты, EVS, EE, и, как конечное усилие, может быть предложен хирургический подход. В последние годы массаж простаты предлагался как интересная альтернатива уже упрочившимся методам EVS и EE. Хотя общие результаты остаются ниже, чем при EVS или ЕЕ (Brackett, 1999; Kamischke&Nieschlag, 1999), простота метода, низкий уровень побочных эффектов и низкая стоимость оправдывают эти попытки лечения. Польза метода должна быть доказана в больших сравнительных исследованиях, прежде чем может быть рекомендована к общему применению. В добавление, следует чтобы был охвачен более широкий спектр пациентов, чем 50 % пациентов представленных с идиопатической АЕ. Для лечения пациентов с АЕ, вызванной травмой спинного мозга, только парасимпатомиметиками физостигмином и неостигмином, которые использовались с равными эффектами у пациентов с повреждениями как выше, так и ниже Т 11 (Brackett, 1999; Kamischke&Nieschlag, 1999). Тем не менее, неостигмин должен выйти из употребления, вследствие ряда побочных эффектов. Хотя физостигмин у пациентов с повреждениями спинного мозга показал более высокую эффективность (56 %успешных результатов) в сравнении с альфа-агонистами у не спинальных больных, физостигмин также имеет потенциально серьезные побочные эффекты, и за одним исключением (Chapelle et al., 1988) также может применяться в клинической практике. Для снижения побочных эффектов физостигмина (1-2 мг) перед его применением следует назначать превентивный прием 20-40 мг бутилгиоцина бромида и наблюдать (мониторинг симптомов вегетативной дисрефлексии) пациентов с повреждениями спинного мозга (Linsenmeyer&Perkush, 1991). Вследствие возможных побочных эффектов, которые требуют дополнительных клинических наблюдений, медикаментозное лечение АЕ у спинальных больных не может быть рекомендовано как терапия первого выбора. Хотя массаж простаты и предлагался как альтернатива ЕVS и ЕЕ, он оставлен, так как пока только один спинальный больной был пролечен этим методом (Marina et al., 1999). Более того, массаж простаты также может вызвать симптомы дисрефлексии, требующие медикаментозного прикрытия у пациентов с повреждением спинного мозга выше T VI. Поэтому, в настоящее время пенильную EVS следует использовать как линию первого выбора для лечения АЕ у спинальных больных, тогда как качество спермы лучше при применении ЕЕ, и побочные эффекты ниже (Brackett, 1999; Kamischke&Nieschlag, 1999). В добавление, наступление беременности в ВРТ показывает более высокие ответы у пациентов, леченных EVS, чем ЕЕ (Kamischke&Mieschlag, 1999). Так как ЕЕ более успешна для получения эякуляции, она может быть использована, когда пенильная EVS безуспешна (Lochner-Ernst et al., 1997; Souksen et al., 1997; Kamischke&Nieschlag, 1999). Если нет способа получения спермы этими и другими лечебными методиками, хирургическое ее получение вместе с ИКСИ являются лучшей альтернативой для пациентов с АЕ.
 

Добавить комментарий

Войти с помощью: