Нарушения эякуляции

Нарушения эякуляцииК нарушениям эякуляции (эякуляторным дисфункциям) относят преждевременную, недостаточность эякуляции: задержанная и анэякуляция, и ретроградная. Эти нарушения имеют обычно взаимозависимые психогенную и органическую причины их появления и продолжения как симптома. Поэтому, часто в равной степени, к их лечению также необходим холистический (целостный) подход, как сексологический, психологический, так и медикаментозный.

Сексологический подход к эякуляторным дисфункциям.
Краткое изложение

Нарушения эякуляции включают в себя преждевременную, задержанную и анэякуляцию, ретроградную. Редким симптомом, связанным с нарушениями эякуляции, является мужская аноргазмия. В прошлом, нарушения эякуляции определялись как типично субъективные психогенные симптомы. По этой причине, ряд поведенческих и психоориентированных подходов процветал от первых идей лечения сексуальных проблем с их эмпирической терапией, фокусированной на сексуальных патологических симптомах. Такое лечение включало в себя поведенческие обучающие компоненты, психотерапию в контексте парных отношений и их сексуального графика. Недавние продвижения в понимании важности проблем нарушений эякуляции, проникновение в их органическую и функциональную патофизиологию, и рост частоты этих нарушений, эффективность возрастающего арсенала фармакотерапии, — все это ведет к новому отклику, который может интегрироваться из совместных терапевтических альтернатив, слагаемых психосоматических и холистических (целостных) точек зрения.

Вступление

Секстерапия — это общий термин для множества моделей поведенческой краткосрочной терапии сексуальных дисфункций. Общая цель данных видов терапии приспособить, модифицировать дисфункциональные нарушения, насколько это возможно, улучшив качество партнерских отношений, при этом принимается в расчет роль детских конфликтов и саморазрушающих (деструктивных) тенденций как самой личности, так и пары. Всякий раз, когда это возможно, секстерапевт привлекает обоих партнеров, работая вместе над ослаблением исполнительской тревожности, добиваясь изменений деструктивных тенденций во взаимоотношениях и повышения доверия, увеличения сексуального взаимодействия, сексуальных знаний и в обучении сексуальной технике. Новаторская работа двух сексологов, гинеколога Masters и психолога Johnson , 1966, 1970 гг. стоит в основе и начале поведенческой терапии, которая модернизировалась так называемой новой секстерапией Kaplan (1974), предложившей психодинамическую, или трансакционную модель, в ситуациях сложных причин сексуальных дисфункций.

Поведенческая терапия может быть определена, как первое эффективное лечение сексуальных нарушений, а в последние 30 лет единственной переменой в контроле над ними, явилось появление их медикаментозного лечения. Поведенческая терапия фактически все еще используется без особых изменений ее начальных определений и формата (Shover& Leiblum, 1994). Вследствие эволюции человеческой сексуальности, способность контроля над временем эякуляции стала одной из наиболее важных черт сексуального здоровья пары. У животных половой акт обычно является коротким эпизодом (Hong , 1984). Гениталии самцов животных предназначены для быстрой эякуляции. Даже во время коитуса, животное должно быть готово к атаке или бегству, таким образом, делается неотъемлемым сохранение семени с помощью быстрейшей и безопасной техники. Тем не менее, так как главной целью человеческой сексуальности стало являться удовольствие, мужчины учились контролю над эякуляцией с ростом собственного и их партнерш стремления к нему. В основе этих представлений может быть постулировано, что контроль над эякуляцией носит не натуральный, природный, а культуральный характер. По этой причине, недостаточность или отсутствие контроля имеют глубокую психосоматическую основу, и мужчина или пара восприимчивы к психотерапевтическому лечению. Цель этой обзорной статьи исследовать важность и пределы сексологического и поведенческого подходов к нарушениям эякуляторной составляющей.

Физиология эякуляции

Знание анатомии мужского полового тракта ( MGT) и нейрофизиологии эякуляции является предпосылкой для различных видов лечения при их нарушениях. Эмиссия, эякуляция и оргазм– это три различных феномена, которые контролируются симпатической нервной системой ( Newman et al., 1982). Во время эмиссии гладкие мышцы MGT, включая семенные канальца, эпидидимус, семявыносящий проток vasa deference сокращаются, одновременно секретируется семенная жидкость из простаты и семенных пузырьков. Затем закрывается шейка мочевого пузыря, предотвращая ретроградную эякуляцию в мочевой пузырь, и семенной пул в простатической части уретры задерживается между дистальной уретрой и шейкой мочевого пузыря, закрытых при эрекции. Как только давление семенного пула нарастает, появляется ощущение неизбежности эякуляции. Хотя время начала эмиссии спермы остается под частичным волевым контролем, сама эякуляция – это рефлекторно вызываемый выброс семени из уретры, который совершается , тем не менее, по требованию мозга. В итоге, оргазм – это субъективно осознавемый и воспринимаемый феномен удовольствия, который в норме совпадает с временем эякуляции (Korenman, 1998). Фаза эмиссии осуществляется при посредничестве адренергической системы и реализуется благодаря норэпинефрину, вместе с другими местными нейротрансмиттерами (окситоцин, Maggi et al.,1987; эндотелин, Peri et al.,1997; и АТР, Mulryan et al.,2000). Фактически, чувствительные рецепторы половых желез запускают афферентные стимулы, которые проходят по n. dorsalis penis в спиноталамический тракт, таламус и кору головного мозга. Эфферентные сигналы от коры возвращаются через переднебоковые рога симпатических ганглиев T12- L3. Эякуляторный рефлекс начинается с желез и уретры, наполненной пулом спермы, с иннервацией его симпатическими и гл. обр. парасимпатическими нервами (Yang&Bradley, 1999). Так как серотонинергическая система на центральном уровне действует как супрессор эякуляторного рефлекса (Foreman et al., 1989), оба: ингибиторы обратного захвата серотонина и его агонисты, могут ускорять время эякуляции (Macson&McKenna, 1994). Д2-допаминергические рецепторы действуют как стимуляторы эякуляции (Heaton,2000). Эфферентная иннервация, наоборот, берет начало в парасимпатических ганглиях S2-S4, проходит через крестцовые отверстия, n.pudendus (Yavetz et al.,1994), обеспечивая сокращение поперечно-полосатой мускулатуры MGT. Недавние исследования на животных, в итоге своем предположили, что два медиатора локально вовлекаются в механизм эякуляции: NO-оксид азота, основной, центральный регулятор эякуляции (Kriegsfeld et al., 1999) и моноксид углерода (Barnett et al., 1987).

Преждевременная эякуляция

Преждевременная эякуляция (РЕ) также определяется как ранняя (ЕЕ) или быстрая (RE), является наиболее распространенной сексуальной жалобой, включающей до 30-40 % сексуально активных мужчин, зависимой от возраста (Frank et al.,1978; Schein et al.,1988). Эта жалоба также может присутствовать в высоком процентном отношении у сексуально наивных (неискушенных) юношей и молодых мужчин. Причиной введения РЕ в список сексуальных нарушений стало появление ассортимента современных контрацептивных средств, сексуальной и феминистской революций в середине 60-х годов и “открытие” женского оргазма.

Фактически, Кинзи не определял РЕ как сексуальную дисфункцию, частично потому что в его историческом обзоре человеческой сексуальности он обнаружил, что 75 % мужчин имели эякуляцию в пределах 2-х минут после пенетрации ( Kinsey et al.,1948).

Даже если не имеется общепринятого определения РЕ ( Rowland et al.,2001), в настоящее время она рассматривается как постоянная или возвратная неспособность к произвольной задержке эякуляции (Vandereycken, 1986), до или сразу вскоре после пенетрации или с минимальной сексуальной стимуляцией. В этом определении должны быть приняты в расчет факторы, влияющие на контроль в течение фазы возбуждения, такие как возраст, новизна сексуального партнера или ситуации, частота сексуальной активности ( American Psychiatric Association, 1994).Классическое различие причин, приводящих к развитию РЕ, используемое также как и для почти всех других сексуальных расстройств, состоит между психогенными (психодинамическими) и органическими (медицинскими) составляющими, имеющее как венец, что психогенную РЕ следует лечить психосексологам, а органическую должно лечить андрологам. Это ошибка. Фармакотерапия, наряду с психотерапией, часто используется в лечении пациентов с психогенными проблемами. И наоборот, использование “пилюль” без целостного (холистического) подхода, не беря в расчет личной и сексуальной истории пациента, без глубокого убеждения, что медикаментозное лечение можно иметь в паре, ведет к снижению успеха лечения и часто безуспешно. Кроме того, даже если медицинские причины РЕ остаются вне цели этого обзора, следует заметить, что их каталог растет, и органическая этиология сейчас становится все более очевидной. Примеры: РЕ ассоциируется с низким уровнем тестостерона (Cohen, 1997) и концентрацией магния в семенной плазме (Omuetal, 2001), гипертиреозом (Jannini et al.,1995), неврологическими заболеваниями (рассеянный склероз, spina bifida, опухоль позвоночника), короткая уздечка, гиперчувствительность полового члена и рефлекторная сверхвозбудимость (Xin et al.,1996; Cold&Van Howe, 1998;Ozcam et al., 2001). Не так давно, мы представили доказательства о более высоком преобладании простатической инфекции/воспалении при РЕ, и более высокое, чем в норме, повышение случаев РЕ у пациентов с хроническим простатитом (Screponi et al.,2001). Исследование простаты, поэтому, следует выполнить до какого-либо фармакологического и психосексологического лечения РЕ. В большинстве случаев, фактически, РЕ является результатом смешанных психогенных, физиологических и органических факторов, которые могут взаимодействовать друг с другом, обостряя симптоматику. Садистическое или нарциссическое поведение в РЕ определено в классических теориях психоанализа, как главная причина РЕ ( Ellis, 1936). Быстро эякулируя, мужчина символически и физически как бы “крадет” оргазм у своего партнера (Kaplan, 1989).Тем не менее, и другие психосоциальные факторы включает в себя РЕ. Это и недостаток сексуальной техники, иррациональные предубеждения; культурные и религиозные влияния, сексуальная ориентация, и, часто, исполнительская тревожность ( Strassberg et al., 1987). Независимо от этих возможных причин, установлено, что мужчина с РЕ не позволяет себе получить осознаваемый отклик от ощущения, имеющего место непосредственно перед оргазмом, что делает его неспособным взять свой эякуляторный рефлекс под волевой контроль (Kaplan, 1974). Поведенческий подход к РЕ фактически, базируется на предположении, что недостаток осознания ощущения перед эякуляцией может приводить к данному феномену.

Терапия.

Общепринятые виды лечения РЕ основываются на фармакологическои и сексологическом подходе. Цель фармакологического лечения РЕ убрать симптом, давая пациенту время понять, что происходит у него перед наступлением эякуляции, и, таким образом, повысить способность контролировать эякуляцию, создавая “позитивную память” сексуального успеха, которая поможет ему преодолеть проблему. Широко применяются лекарства, повышающие уровень серотонина (такие как антидепрессанты), и другие, препятствующие активации эякуляторного рефлекса симпатической нервной системой (такие как адреноблокаторы). Эффективность трициклических антидепрессантов (Goodman, 1980; Haensel et al.,1996; Strassberg et al., 1999) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (Waldinger et al.,1994, 1997, 2001; Kara et al.,1996; Kin&Leo, 1998; McMahon, 1998) вероятна по причине их эффекта увеличения пенильного порога чувствительности без изменения амплитуды и продолжительности спинального рефлекторного ответа и коркового соматосенсорного потенциала. Для пациентов с РЕ и ослабленной эрекцией, лечение монотерапией силденафилом (Abdel-Hamid et al., 2001) или в комбинации с пароксетином (Montorsi et al., 2001) становится общераспространенным. Местные агенты, такие как анестетики (Andersen, 1989; Bercovitch et al., 1995) и растительные продукты (Choi et al.,2000) также используются, но с ограниченной эффективностью (Morales, 2000). Интракавернозные инъекции, по многим сообщениям, также считаются эффективными в лечении РЕ (Fein, 1990; Slob et al., 2002).

Секстерапия преждевременной эякуляции начинает с подхода, что не индивид, а пара является дисфункциональной и по этой причине, сексуальные домашние задания, такие как “чувственное фокусирование”, при котором партнеры по-очереди получают стимуляцию экстрагенитальных зон тела, часто предписываются паре и не мыслимы вне ее контекста. Запрет на половую активность ведет к снижению давления “исполнения” (Masters&Jonson, 1970). Специально для лечения РЕ, Мастерс и Джонсон предложили технику “сжатия”. Получив персональные инструкции от своего секстерапевта, мужчина или его партнерша перед наступлением эякуляции до 20 раз за сеанс сжимали головку эрегированного полового члена, непосредственно ниже венечной борозды. Это предотвращало эякуляцию, но при этом также была возможна частичная потеря эрекции. Первые две или три сессии проводились без коитуса, который потом допускался в позиции “женщина-сверху”, для создания меньшего давления и снижения позыва к эякуляции, и для возможности прерывания коитуса, когда женщина приподнимается для проведения приема “сжатия”. После нескольких репетиций мужчина научался допускать более высокие уровни сексуальной стимуляции без эякуляции. Альтернативный метод в лечении РЕ “стоп-старт” был представлен Kaplan (1974), основывающийся на замечательной работе Semans (1955). Во время сексуальной стимуляции или полового акта, когда мужчина чувствует, что он приближается к эякуляции, он останавливается, выходит из партнерши, и возобновляет половой акт только когда чувствует, что он восстановил контроль. Пара обычно начинала с простого вагинального проникновения, без тазовых движений. Когда чувство контроля увеличивалось, фрикции могли начинаться, но дающие мужчине возможность распознать признаки приближения его к точке неизбежности эякуляции. Так как техника “сжатия” несла в себе некоторый дискомфорт, много секстерапевтов предпочитало метод стоп-старт. Мастурбационный тренинг использовался в лечении индивидов не имеющих сексуальных партнерш (Zeiss, 1978). В конце нужно упомянуть упражнения для лонно-копчиковых мышц тазового дна, которые могли быть предложены как часть сексологического подхода к РЕ. Эти упражнения, по имени Арнольда Кегеля, гинеколога, состояли в сжатии лонно-копчиковых мышц, как, если бы прервать акт мочеиспускания. Когда пациент становился более опытен, он мог начинать упражнения сжатия с небольшими задержками на 2-3 сек, повторяя до 5 раз в течение дня. И по мере усиления мышц, время и число каждого сокращения мышц следует постепенно увеличивать.

Недостаточная эякуляция

Задержка (задержанная эякуляция) или неспособность (анэякуляция) достичь эякуляции и (или) оргазма – клинический симптом, который встречается значительно реже, чем РЕ (1-4 % сексуально активных мужчин). И вновь это следует определить как парную проблему, так как партнерша мужчины с недостаточностью эякуляции может чувствовать себя непривлекательной, несексуальной и сексуально неадекватной, и, как следствие, результатом этого могут быть семейные стрессы, сексуальная неудовлетворенность, подавленные сексуальные желания, избегание сексуального контакта.

DE – это задержанная эякуляция вследствие подавления рефлекса эякуляции, возможно сопровождающееся снижением или отсутствием оргазма (мужская аноргазмия). Мужчины с DE могут быть способны к эякуляции с большим усилием после продолжительного коитуса или быть совсем неспособны к эякуляции ни при каких обстоятельствах. Психологические причины могут быть результатом строгого религиозного воспитания (взгляд на секс как на грех), недостаточная привлекательность партнерши, психологически травмирующие ситуации (такие как, быть обнаруженным во время мастурбации или “запретного” секса, или обнаружение гомосексуальной привлекательности одного из партнеров), необычные, непереносимые условия секса, например, непреемлемость атипичных форм мастурбации. Сверхконтроль над эякуляцией может быть зеркалом, отражением сверхконтролируемой личности, т.е. личности , стремящейся к тотальному контролю над всеми областями жизни, и это часто обнаруживается у пациентов с DE. Задержанная эякуляция также часто объясняется как “аутосексуальная”, более вероятней, чем гетеро — или гомосексуальной ориентацией (Apfelbaum, 2000). DE рассматривается как психоориентированный симптом, но также может быть связана с лекарственной терапией (Wein&Van Arsdale, 1988) или с инфекционно-воспалительным процессом в простате и примыкающих половых железах. Анэякуляция, в контрасте с задержанной эякуляцией, происходит, главным образом, по причинам органического происхождения (повреждения спинного мозга, сахарный диабет, миелит, или рассеянный склероз) (Nehra et al., 1996) . Другие психологические факторы, лежащие в основе этого состояния мало определены. Вообщем, психосексуальное консультирование и/или психотерапия здесь не так эффективны, как при других случаях неорганической сексуальной дисфункции.

Терапия.

Первая задача поведенческого подхода к ослабленной эякуляции, дать возможность пациенту достичь ощущения осознания эякуляции, обучая его впитать, сфокусировать в себе это удовольствие сексуального момента. Некоторые страхи и тревоги, такие как страх беременности и ЗППП, следует обсудить перед или в течение поведенческой терапии. Партнерша инструктируется к созданию расслабляющей атмосферы, не сосредотачиваясь на достижении эякуляции (чувственное фокусирование). В домашних заданиях пара занята в сексуальной активности, которая минимизирует исполнительское давление, а максимизирует фокус удовольствия. Лечение начинается с запрещения полного, законченного коитуса, пока пара постепенно увеличивает свою способность достигать эякуляции посредством других видов стимуляции. Однажды партнерша приводит пациента к указанию точки, в которой он близок к эякуляции, и пациент может совершить эякуляцию в ее присутствии. В приближении этой точки, в позе женщина-сверху, она вводит его пенис и интенсивными фрикциями приводит его к эякуляции. Частично это помогает сломать сложившийся паттерн неспособности эякуляции во влагалище. Гипноз иногда является полезным дополнением к терапии, мастурбационный тренинг, образование и исследование поз для отдельных мужчин было предложено в моделях поведенческой терапии (Zilbergeld, 1975).

Поведенческая терапия может быть использована вместе с адренергическими агонистами (фенипропаламин и эфедрин) (Howards, 1995) , но не пригодна к использованию у пациентов с ретроградной эякуляцией, симптома нарушенной фазы эмиссии, исключительно органической по природе ( Newman et al., 1982). В итоге, так как этиология мужской аноргазмии не изучена (Williams, 1985) , систематический поведенческий подход к этому нарушению повсеместно не является пригодным.

Оценка сексологического подхода к эякуляторной дисфункции

Хотя успешная оценка в лечении сексуальных дисфункций достигает 60-95 % при поведенческом подходе ( Kilmann&Auerbach, 1979; Seftel&Althof, 1997), только недавно были серьезно представлены уроки, демонстрирующие эффекты секстерапии на фоне психосексологии (Bancroft, 1999; Heiman&Meston, 1999). Эти виды лечения будут продолжать играть стержневую роль в сексологии, не как альтернатива, а как, вероятно, дополнение, вместе с медицинской сексологией. Тем не менее, некоторым разделам должны быть адресованы новые научные усилия и попытки. Пока не может быть игнорирована центральная роль парных отношений в генезе и продолжении многих нарушений эякуляции, нет единственного теоретического подхода, адекватно объединяющего множество внутренних и межличностных псходинамик (Liiblum&Rosen, 1991). Поведенческая терапия нуждается в активном участии обоих партнеров, но часто, это невозможно по социальноэкономическим и культурным причинам. Опыт последних 30 лет полагает, что пациенты в Северной Америке более легко соглашаются на проведение поведенческой терапии с ее “упражняющими” аспектами, по сравнению с европейцами (Leumann, 1998). Поведенческая терапия не подходит для субъектов у которых глубокие личные или социальные проблемы лежат в основе сексуальных расстройств. Кроме того, сексологический подход решается в контексте постоянной пары. Эти методы, тем более легко не могут быть предложены отдельным мужчинам с множеством партнерш или со случайными партнершами, которые не могли бы сотрудничать с сексологом. Следует заметить. Что такое положение наиболее часто у молодых мужчин в западных обществах. Добавим, что успех проведения поведенческой терапии трудно подтвердить и доказать в контролируемых исследованиях (McCarthy, 1986) и имеется мало информации об отдаленных результатах лечения нарушений эякуляции (LoPiccolo&Stock,1986).

Терапевтический успех в секстерапии часто непредсказуем (Hawton&Gatalan, 1986), и бывает более часто у высокомотивированных пар с хорошими отношениями (Killman et al., 1987). Имеется весьма много причин для неудач в лечении. Наиболее важная, вероятно, “застрять, увязнуть, уйти” в симптом (sticking to the symptom). В парах с длительно существующими сексуальными проблемами (такими как РЕ, DE, или эректильная дисфункция) заместительные механизмы структурируются к преодолению отсутствия сексуального счастья. Это пары, которые все еще вместе, несмотря на их проблемы. Даже при сильном желании выздоровления, они могут подсознательно испытывать страх, что излечение может разрушить их отношения. Это частое состояние, при котором помощь секстерапевта может оказать свое решающее значение.

Заключение

Цель (задача) психоанализа, как инструмента для лечения сексуальных дисфункций, была узнать глубокие подсознательные причины психологических заболеваний. Таким образом, это была попытка предложить этиотропную терапию. Тем не менее, если даже эта сильная теория объясняет и помогает в некоторых невротических конфликтах, фрейдистский подход к сексуальной патологии медлителен и зачастую неэффективен. По этим причинам в 60-е годы Masters&Jonson были пионерами в новом направлении поведенческого подхода, без необходимости фокусироваться на причине сексуальных проблем, а просто на их симптомах. Симптоматическая терапия Masters&Jonson теперь может быть определена как “коперниковская” революция в мире психосексологии, переводя терапевтическое внимание от причины к симптомам. Но это было также “троянским конем”, который предоставлял сексологии возможность симптоматического лечения пациентов. В настоящее время верным направлением является медицинская сексология с ее фармакологическим и психоинтегрированным подходом, общепринятым для лечения нарушений эякуляции и эректильной дисфункции, и, в ближайшем будущем для женской сексуальной дисфункции.

Цель медицинского сексолога определить “специфический вес” каждой причины и начать этиотропную и симптоматическую терапию в целостном (“холистическом”) и эклектическом вариантах, беря в расчет как возможность лекарств, так и динамики парного взаимодействия, предоставляя и специальное сексологическое консультирование. В интересах пациента, этот комплексный терапевтический процесс следует представлять не в конфликте, а в гармонии с поведенческими подходами и секстерапевтом. В итоге. Признавая важность сексологического консультирования в терапии нарушений эякуляции и роли заболеваний простаты в их патогенезе, предупредительные меры следовало бы сосредоточить на обоих направлениях сексуального и андрологического образования молодых и взрослых мужчин .

 

Добавить комментарий

Войти с помощью: